Анкета на согласие обработки персональных данных

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________________________________

телефон +7___________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии)__________________________________________________________________

являющийся (отметить нужное)

- законным представителем лица, не достигшего возраста 18 лет,

- законным представителем лица, признанного недееспособным,

- представителем по доверенности (иному документу)

_________________________________________________________________________________________________

ФИО лица, чьим представителем являетесь.

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных представляемого мною лица) Обществу с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ «ПАРАЦЕЛЬС», расположенному по адресу: 634012, Томская обл., г. Томск, ул. Киевская, д. 92, помещ. 1015, ИНН 7017322016, ОГРН 1137017000713, в целях оказания мне (представляемому мной лицу) медицинской помощи (медицинских услуг) в том числе в целях идентификации, отражения информации в медицинской документации, предоставления установленной законодательством отчетности в отношении оказанных медицинских услуг.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС (при необходимости), контактный телефон, содержащаяся в принадлежащих мне (представляемому мной лицу) и/или относящихся ко мне (представляемому мной лицу) документах и иных источниках, предоставленных ООО «ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ «ПАРАЦЕЛЬС», или полученных им в установленном законом порядке.

В отношении указанных персональных данных я даю согласие на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, передачу) страховым компаниям, подразделениям фонда ОМС и Социального фонда РФ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, удаление, уничтожение персональных данных, иных действий, предусмотренных действующим законодательством, совершаемых как с использованием средств автоматизации, так и без использования таковых, в том объеме, который необходим для достижения целей обработки, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие действует, согласно с ч.4 ст. 21 152-ФЗ, со дня предоставления до достижения цели обработки, либо на срок хранения документации, установленный действующим законодательством. Отзыв согласия осуществляется путем подачи письменного заявления не менее чем за 5 рабочих дней до даты отзыва согласия.

__________________ /__________________            «___»___________20_____г.

 Подпись                                    ФИО